胃十二指肠溃疡（溃疡病）及并发症的外科治疗


　　概述

　　胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。
　　溃汤病有急慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合；慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型。多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1。

　　（一）病因和发病机理
　　溃疡病虽如此常见，但其病因和发病机理，至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想，涉及到遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。
　　1．胃酸　 是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。
　　2．胃粘膜屏障　 是保护胃粘膜避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液及胃柱状上成二个部位组成。稠厚的粘液覆盖在胃粘膜上，起着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障。
　　许多药物，特别是水杨酸类（阿斯匹林）、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃粘膜屏障的破坏者，以致大量的氢离子逆向弥散入粘膜，损害细胞、造成粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏粘膜。此外，粗糙食物或仪器检查的损伤，胃血管痉挛，胃壁缺血，年老体弱，营养不良均可减弱胃粘膜的抵抗力。
　　3．其它因素 　胃十二指肠溃汤常见神经系统不稳定型，多愁易感的人，所谓"溃疡病素质"持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系“o”型血的人较其他血型者有较高的发病率，表明溃疡病与遗传有关。


　　溃疡病外科适应证

　　虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈，但据文献报道，在住院治疗的溃疡病病例中约中25％患者在最终或一开始就必须用外科治疗。结合患者具体情况，正确选择手术适应证，是外科医生必须重视的问题。

　　十二指肠溃疡病手术适应证

　　1 发生严重并发症，如急性穿孔、大出血、和瘢痕性幽门梗阻；
　　2 内科治疗无效。

　　胃溃疡手术适应证

　　1 胃溃疡经过短期内科治疗无效或者愈合后复发，应在第二次复发前手术；
　　2 年龄已超过45岁的胃溃疡病人；
　　3 经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；
　　4 不能排除或者已证实有恶变者；
　　5 以往有一次急性穿孔或大出血病史者。


　　胃大部切除术的适应证

　　（1）手术绝对适应证 ①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。
　　（2）手术相对适应证 ①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。
　　（3）手术的忌证 ①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

　　胃迷走神经切断术的适应证

　　（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。
　　（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。
　　（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。
　　（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。


　　 溃疡病的并发症及治疗


　　一、溃疡病急性穿孔

　　溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占10～15％。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。

　　临床表现
　　在溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。
　　1．腹痛　 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。
　　2．休克症状　 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
　　3．恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
　　4．腹部触痛　 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。
　　5．腹肌紧张 　由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓"板样强直"，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。
　　6．腹腔游离气体　 溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。
　　7．X线检查 　在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。
　　8．其他症状 　发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。

　　诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[返回顶部]
　　有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。

　　治疗
　　溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。
　　1．非手术治疗　 适应症：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。
　　2．手术治疗　 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：
　　（1）单纯穿孔缝合术　 优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70％，而需施行第二次彻底手术。
　　（2）胃大部切除术　 优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95％以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。

　　二、溃疡病大出血

　　溃疡病大出血系指那种大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。因此，不包括那些小量出血或检查大便时发现隐血的情况。

　　临床表现
　　多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15％溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。一旦大出血患者都会出现如下征象。
　　1．柏油样便与呕血　 多数溃疡大出血病例发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。 呕血多系十二指肠以上消化道出血，而柏油样便在消化道任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。
　　2．休克　 当失血量在400毫升时，出现休克代偿期, 面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。
　　3．贫血 大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。在早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需短期反复测定，反复测定可以显示出血的严重程度，也可以显示出血是否仍在继续或已停止，并能得知治疗的效果是否良好。
　　4．其他症状　 溃疡病大出血患者在休克阶段，不宜作繁杂的检查，但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激症，可能同时伴有溃疡穿孔。

　　诊断
　　有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人, 应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。

　　治疗　
　　溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗，出血可以停止。但也有约5～10％病人出血仍继续。如有下列情况，应考虑手术治疗。
　　1．急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。
　　2．在6～8小时内输入血液600～1000毫升后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。
　　3．不久前曾发生类似的大出血者。
　　4．正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。
　　5．年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。
　　6．大出血合并穿孔或幽门梗阻。
　　需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。
　　手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治疗溃疡病，为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术。

　　三、幽门梗阻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[返回顶部]

　　幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8％，而在胃溃疡中仅占2％左右。
　　溃疡病并发幽门梗阻有四种：
　　1．痉挛性梗阻　 幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。
　　2．炎症水肿性梗阻 　幽门区溃疡本身炎症水肿。
　　3．瘢痕性梗阻　 溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。
　　4．粘连性梗阻　 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。
　　前二种梗阻是暂时性或是反复发作，后二种梗阻是永久性，必须施手术治疗。

　　临床表现
　　1．呕吐　 呕吐是幽门梗阻的突出症状，其特点是：呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，一次可达一升以上，呕吐物为郁积的食物，伴有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。
　　2．胃蠕动波　 上腹可隆起的胃型，有时见到胃蠕动波，蠕动起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。
　　3．震水音　 胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。
　　4．其他　 尿少、便秘、脱水、消瘦，严重时呈现恶液质。口服钡剂后，钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂 下沉出现气、液、钡三层现象。

　　诊断
　　有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查，诊断不致困难。

　　治疗
　　1．非手术疗法　 由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗。
　　2．手术疗法　 瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有：
　　（1）胃空肠吻合术　 方法简单，近期效果好，死亡率低，但由于术后吻合溃疡发生率很高，故现在很少采用。对于老年体弱，低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。
　　（2）胃大部切除术　 如患者一般情况好，在我国为最常用的术式。
　　（3）迷走神经切断术 　迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术，对青年患者较适宜。
　　（4）高选择性迷走神经切断术　 近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术，取得满意效果。
　　幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。


　　外科治疗溃疡病的手术方法


　　胃空肠吻合术
　　本术式较简单安全，近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因，以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者。


　　胃大部切除术
　　胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。
　　胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。
　　1．毕罗（Billroth）氏Ⅰ式　 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
　　2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式　 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式（图2－49）。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。


　　胃迷走神经切断术
　　胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt 总结了800例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般来说，关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。
　　胃迷走神经切断术有三种类型：
　　1．迷走神经干切断术　 是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。
　　2．选择性迷走神经切断术 　将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。 为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒"U"字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。
　　3．高选择性胃迷走神经切断术　 此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。
　　高选择性胃迷走神经切断术的优点：①消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。④保留了胃的正常容积，不影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。


　　溃疡病外科治疗的并发症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 [返回顶部]


　　胃大部切除术后并发症

　　1．胃出血　 胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。

　　2．十二指肠残端破裂 　这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。

　　3．胃肠吻合口破裂或瘘 　多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。

　　4. 术后梗阻
　　（1）吻合口梗阻　 发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。
　　（2）输入空肠袢梗阻　 在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。
　　（3）输出空肠袢梗阻　 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。

　　5．胃大部切除术后倾倒综合症　 倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。
　　（1）早期倾倒综合症　 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。
　　（2）晚期倾倒综合症　 性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。
　　预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。

　　6．吻合口溃疡 　吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。

　　7．碱性反流性胃炎　 碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。

　　8．营养障碍
（1）消瘦 　胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。
（2）贫血　 胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。

　　迷走神经切断术后并发症

　　1．胃潴留　 随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进，这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。

　　2．腹泻 腹泻为比较常见的并发症，症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻，排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术，腹泻发生率则较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率仅0～1％。

　　3．胃小弯坏死穿孔 这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。

　　4．复发性溃疡　 目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高，但各家的报道亦不甚一致。由目前的报道看，迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术，迷走神经切断术加胃窦部切除和高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。复发原因：术前对术式选择不当；迷走神经切断不完善；胆汁反流等。

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