乳房检查

　　一般检查

　　临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便于对比。

　（一）病史采集
　　由于科普卫生知识的普及宣传以及患者自我保健意识的增强，患者自己发现乳腺异常情况就医者明显增多，检查患者乳腺之前采集病史十分必要。
　　在采集病史中,患者的年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等皆很重要。另据报导，乳腺癌的发病率在世界范围内逐年明显上升与脂肪摄入量增加有直接关系，故饮食习惯与成分在病史采集中亦日益重要。另外,在月经周期中很多乳腺的病变表现出明显的变化，因此了解月经初潮年龄和目前月经情况是很重要的。

　（二）临床检查
　
　　1．视诊：细致的视诊可获得很有诊断意义的体征。
　　（1）一般观察：双侧乳房的大小、位置和外形一般应是对称的，否则，则提示可能有病变存在。肿瘤在乳腺深层侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象;乳房内有较大肿块时，其外形可显示局限性隆起。观察皮肤凹陷尤为重要，因此种体征在良性病变中，除脂肪坏死外是很少见的。。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房浅表静脉扩张。
　　（2）乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜，例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳头内陷亦可因发育不良所致，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget氏病的表现。
　　（3）乳房皮肤：乳房皮肤是否有红、肿、热、痛的变化？乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的皮肤发红、充血水肿应警惕是否为炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现"桔皮样"改变。

　　2．触诊：了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。触诊时医生坐在患者侧方，或嘱患者平卧，肩下垫一小枕。扪查外侧半时嘱患者上臂下垂身旁,扪查乳房内侧半时嘱患者举臂。正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。小的中央区肿块不易扪到，可用左手将乳房托起，用右手扪查，则较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖；可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行扪查。乳房深部肿块若扪摸不清，可嘱病人前俯上身再扪查之。乳房触诊后，必须扪查区域淋巴结。
　　（1）乳房肿块：前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、胸壁结核等）在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等是否粘连等情况。轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块是否与皮肤有无粘连；如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可能。扪查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验：嘱患者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。扪查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱患者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。
　　（2）腋窝淋巴结：腋窝淋巴结有四组,应依次检查.检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。查毕患侧，还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、质地、 触痛和移动度。

　　特殊检查

　　乳腺疾病的特殊检查主要为物理影像学检查和细胞病理学检查两大类。前者主要用以逐步的筛选性检查，后者用作最后确诊性检查。
　　（一）细胞病理学检查
　　1．乳头溢液检查：依乳管排列方向顺序反复轻压乳晕区，了解有无乳头溢液以及溢液来自哪一乳管。乳头溢液大多为病理性的。观察溢液的性质有助于推断病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳癌。乳白色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。据统计，在各种溢液中，血性溢液约占总数50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能完全排除乳癌的可能。
　　2．针吸细胞学和活组织切片检查：针吸细胞是以细针头（7～8号针头）空针，经消毒后的乳腺肿块表面皮肤直接穿刺入肿块内，回拉针栓，造成负压，向不同方向旋转数次，保持负压情况下迅速出针；将抽出物立即除片染色，显微镜下观察寻找瘤细胞。此法简便易行，损伤和痛苦相对较小，但有10～20％的假阴性率，有1～3％的假阳性率。活组织切片检查是将乳腺肿块切取部分或整块切除后制备病理切片镜检，诊断准确率最高；但对乳腺恶性肿瘤患者，易造成癌细胞因挤压或残留而转移。目前比较稳妥的办法，是将经过前述的各种检查筛选后高度怀疑为恶性肿瘤者，在手术中切取或切除肿块速送冰冻病理切片检查，一般在20～30分钟内可获得镜检结果，藉此决定手术方式。

　　（二）物理影像学检查，此法近年进展较快，目前采用最多.

　　 1．X线检查：有钼靶X线摄影、干板摄影、CT。
　　（1） 乳房内良性肿块，块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如见钙化影，常较粗大且分散，周围组织有受推移现象；
　　（2） 恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状；如有钙化影，多细小而密度较高并可见于肿瘤范围以外的组织中；肿块周围组织可因肿瘤侵润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚凹陷等。干板静电摄影所见征象与钼靶X线表现基本相同，但其具有特殊的"边缘增强效应"而使图像更清晰；缺点是肿块的细致结构有失真现象。上述两种方法应用于乳癌的普查。
　　（3） 计算机体层扫描（CT）：CT扫描的空间分辨率和密度分辨率都较高，有利于发现小癌灶；因其属于断层检查，可排除相邻结构对病灶的干扰，特别是对致密型乳腺或明显腺体增生者，更宜作CT检查。此外，CT尚可清晰显示乳腺癌患者有无腋下淋巴结肿大，还可判断有无内乳淋巴结转移。
　　（4）乳腺导管造影：对乳头溢液或X线平片显示可疑肿块且伴导管相应明显增粗的患者，选用刺激性较小的含碘造影剂（如泛影葡胺）行乳腺导管X线造影，对诊断导管内病变或乳腺内肿块性质有一定价值。

　　 2．热图检查：应用图像显示体表温度分布，藉以进行诊断。
　　（1）液晶热图：利用胆甾型液晶具有灵敏温度效应的原理，检测皮肤温度的分布，帮助诊断；目前多采用微胶囊液晶膜。此法价廉且操作简便，诊断快速，多用于普查筛选。
　　（2）红外线热图：可测示乳腺皮肤不同温度的分布，如肿瘤局部皮温高出0．8～1．5℃，就有恶性可能。但缺乏分辨图像的精确标准，以致同一图像可得出不同的诊断结果；且热异常的部位常不相应于肿瘤位置，尤其对于小癌灶的诊断符合率尚不理想。

　　 3．近红外线乳腺扫描检查：利用冷光源产生的近红外线被血红蛋白吸收的特性形成图像，进行乳腺全视野扫描观察和诊断。近年又生产了电子计算机辅助图像处理的新型红外扫描仪，可对影像进行放大、增强、拉伸、负像等处理，从而提高了诊断符合率。近期报导已达90％左右。其诊断原理主要是利用红外光通过乳房的强度不同而显示透光、暗亮及各种不同的灰度影，从而显示乳房肿物阴影。此外红外光对血红蛋白的敏感度较强，使得乳房血管显影更为清晰，对于乳腺癌引起的局部血运增加，附近血管增粗、不连续等都有较好的图像显示，对0．5cm的小病灶也能显示。此法操作简便、诊断迅速、图像直观且清晰、对人体无损伤、无痛苦，适合对各年龄组妇女（包括妊娠、哺乳妇女）进行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的妇女反复接受有损害的放射线摄影检查。所以，它是目前普查和筛选乳腺良性病变和恶性肿瘤的理想方法。

　　第三节 乳腺囊性增生病

　　本病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病),是妇女常见、多发病之一，多见于25～45岁女性，它是是乳腺间质的良性增生。在我国囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称"乳腺增生症"。本病恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍，临床症状和体征有时与乳癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十分重要。

　　一、病因：本病的病因和发病机理尚不十分明了。症状常与月经周期有明显关系.目前多认为与内分泌(卵巢功能)失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。

　　二、病理：主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。

　　三、临床表现：突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块。
　　（一）乳房胀痛：常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛。病程为2个月至数年不等，常具有周期性疼痛的特点，月经前期发生或加重，月经后减轻或消失。必须注意的是，乳痛的周期性虽是本病的典型表现，但缺乏此特征者并不能否定病变的存在。
　　（二）乳房肿块：常为多发性，单侧或双侧性，以外上象限多见；且大小、质地亦常随月经呈周期性变化，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧而不硬。扪查时可触及肿块呈节结构，大小不一，与周围组织界限不清，多有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可被推动，腋窝淋巴结不肿大。
　　此外，尚有病程较长、发展缓慢、乳头溢液(约15%的病人)等表现。乳房内大小不等的 结节实质上是一些囊状扩张的大、小乳管，乳头溢液即来自这些囊肿，呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液性。

　　四、诊断：根据上述的临床表现及体征，诊断本病并不困难。但要注意的是，少数患者（约2～3％）可发生恶变，通常认为单纯性囊性增生很少癌变,而伴有上皮不典型增生者的机会较大.因此，对可疑患者要注意随访观察，一般每三个月复查一次。对单侧性且病变范围局限者，尤应提高警惕。

　　五、治疗：尚无有效的治疗方法.目前治疗上基本为对症治疗。部分病人发病后数月至1～2年后常可自行缓解，多不需治疗;症状较明显，病变范围较广泛的病人，可以胸罩托起乳房；口服中药小金丹6～9克，每日二次，或消遥散3～9克，每日三次，或5％碘化钾5毫升， 每日三次，均可缓解症状。近年来类似的药物产品较多，如乳癖消、乳块消、平消片、天冬素片、三苯氧胺等等，治疗效果不一。此外，尚有激素疗法，有人采用雄激素治疗本病，藉以抑制雌激素效应，软化结节，减轻症状；但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡，不宜常规应用。仅在症状严重，影响正常工作和生活时，才考虑采用。用法：月经前一周内口服甲基睾丸素，每次5毫克，每日三次；或肌注丙酸睾丸酮，每日25毫克共3～4日。

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