胰腺癌

    胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势。胰腺癌临床症状缺乏特异性，以致难以获得早期诊断，确诊时多已属晚期，是目前预后最差癌肿之一。

　　病因学　　　　　　　　　　　　　

    胰腺癌的病因至今尚未完全清楚。流行病学调查资料提示发病率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白摄入过多、内分泌代谢紊乱及遗传因素有关。

　　组织类型

    胰腺癌的组织类型以导管细胞癌最多见，约占90％。组织学分类目前尚无统一标准，以下分类法可供参考：①导管细胞癌：乳头状腺癌，管状腺癌，囊腺癌，鳞形上皮癌，腺鳞癌，粘液癌；②腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他：未分化癌，胰母细胞癌，癌肉瘤等。

　　播散与转移　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    胰头癌与胰体、尾癌的转移途径不完全一致，胰头部癌常侵犯到胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉，其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围淋巴结向五动脉周围淋巴结转移。胰体、尾部癌常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移，或沿淋巴管转移至胰上及肝门淋巴结等处。Kayahara等(1992)研究了一组44例胰头癌扩大根治术病人的手术标本，其中3l例(70％)有淋巴结转移，已转移的淋巴结包括：第8组(肝总动脉干)、第12下组(肝十二指肠韧带内下部)、第13组(胰头后)、第14组(肠系膜根部)、第17组(胰头前)。第二站淋巴结分别为第9组(腹腔动脉周围)、第11组(脾动脉干)、第12上组(肝十二指肠韧带内上部)、第16组(腹主动脉周围)及第18组(胰头下)淋巴，其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围结向主动脉周围淋巴结侵犯。

    此外，胰腺癌的转移还有以下特点：
　　1．出现转移早 胰腺癌由于生长较快，加之胰腺血管、淋巴管丰富，而胰腺本身包膜又不完整，往往早期就发生转移。
　　2．沿神经分布转移 沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征，Kayahara等(1988)系统分析了34例胰腺癌病人的肿瘤转移途径。发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移，高于沿淋巴道转移者（76%）。

　　临床表现

    胰腺癌的临床症状，主要取决于癌肿生长部位，周围器官是否受累及有无并发症出现等。一般地说，胰头癌常相对较早出现症状，而体尾癌早期症状甚少。
　　(1)腹痛 是胰腺癌最常见的症状。约60％以上病人为首发症状。胰腺癌腹痛的部位较深，定位不甚精确，以上腹部最多见。按肿瘤的部位，胰头癌腹痛多偏于右上腹，而体尾癌则偏于左上腹。在早期，由于胆总管或胰管不全梗阻，食后胆汁排空不畅，故患者常觉上腹不适隐痛。当完全梗阻时，则上腹钝痛明显，饭后加重。中晚期病人，常有腰背痛，且与体位有关，仰卧时加剧，而前倾弯腰或侧卧时缓解，病人夜间往往不敢乎卧而俯卧或前倾坐位。
　　(2)黄疸 主要见于胰头癌病例。黄疸虽然可为胰腺癌首发症状，但并非早期表现‘以往多强调胰腺癌黄疸的特征为进行性加重的无痛性黄疸，但近年的观察发现一部分病人的黄疸可有波动，当肿瘤合并炎症给予消炎或应用激素治疗后可暂时减退。同时，大多数病人合并不同程度腹痛，仅25％左右的病人为无痛性黄疸。
　　(3)肝肿大 约50％的病人可有肝脏肿大，其原因以淤胆为主，偶为门脉高压或癌肿转移所致。
　　(4)胆囊肿大 胰腺癌出现肝外阻塞性黄疸时，有时可扪及肿大胆囊。按照Courvoisier氏法则(无痛性黄疸—胆囊增大)，与胆石症作鉴别诊断具有重要意义。但实际上，胰腺癌伴有黄疸的病人能触及肿大胆囊者不到半数，可能与肝脏肿大覆盖及慢性胆囊炎胆囊不大有关。
　　(5)消瘦 体重减轻是胰腺癌病人的常见症状(65％一90％)。胰腺癌病人的消瘦特征是发展速度快。
　　(6)腹部肿块 胰腺位置深，胰腺癌病人一般不易触到腹部肿块。一旦扪及肿块，
不论原发灶或转移灶多表明病程已属晚期。
　　(7)其他 如病人可有明显消化道症状、发热、腹水、血栓性静脉炎表现、症状性糖尿病及精神症状等。

　　常规治疗

　　 (1)手术切除
　　胰腺癌的治疗虽以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时已属中晚期而无法行根治术。胰头癌的手术切除率在15％左右，胰体尾癌的切除率更低，在5％左右。①胰头癌：胰十二指肠切除术是胰头癌的首选根治性术式，由Whipple等于1935年首创。切除后的胆、胰、胃肠重建方式较多，目前主要有Whipple和Child术式。近年来，对肿瘤直接侵犯门静脉，肠系膜上静脉者，为提高切除率，部分学者主张行扩大根治术。有的学者鉴于胰头癌切除后残胰尚可能存留病灶，且可并发胰瘘，主张行全胰切除治疗胰头癌。②胰体尾癌：施行胰体尾切除+脾切除术。③全胰癌：争取行全胰切除术。

　　(2)姑息性治疗
　　 1）姑息性手术：晚期胰腺癌的姑息性手术有胆管减压引流术及胃空肠吻合术等。胆管引流可有外引流术(胆总管T管引流，胆囊造瘘)或内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)。但无论何种引流，一般认为并不能延长病人生存期。十二指肠梗阻者，可行胃空肠吻合术。姑息性切除中的去负荷手术，为术后化疗、放疗及免疫治疗创造有利条件，但目前尚有争议。
　　2)止痛治疗：晚期胰腺癌压迫腹腔神经丛而出现难以忍受的疼痛，可术中行腹腔神经丛阻滞止痛，约30％一40％病人疼痛可缓解。

　　(3)其他治疗
　　一般认为胰腺癌不论对放疗或化疗均不甚敏感。化疗药物常用5—FU、MMC、ADR、DDP和链脲霉素等，前三种是首选联合给药。近来有报道联合用放疗十化疗可收到一定效果。