原发性肝癌

　　原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区为多见。高发于40～49岁年龄组，男多于女。据卫生部统计，自20世纪90年代以来已上升为恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌，全国每年13万人死于肝癌。

　　一、病因和病理 　　　　　　　　

　　原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。原发性肝癌的大体类型可分三型:结节型、巨块型和弥漫型，其中以结节型为最常见，且多伴有肝硬变。巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微。弥漫性肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别。从病理组织上可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌 (91.5%)。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺,其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见，

　　二、临床表现

　　原发性肝癌早期缺乏典型症状，而从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。肝癌常见的临床表现是肝区疼痛，食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。

　　1.肝区疼痛
　　有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。

　　2.全身和消化道症状
　　早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

　　3.肝肿大
　　为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝有叶顶部者可使膈肌抬高；肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个有上腹或上腹，有季肋部明显隆起。

　　此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现。原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90%以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。

　　1.定性诊断:
　　1.血清甲胎蛋白(AFP)测定 本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。如AFP对流免疫电泳法持续阳性或定量＞500 g/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。
　　2.血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中一谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。此外，原发性肝癌病人血清中5'-核苷酸磷酸二酯酶，a-抗胰蛋白酶，酸性同功铁蛋白，异常凝血酶原等的阳性率亦较高。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

　　2.定位诊断:
　　1．超声检查 采用分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2cm或更小的病变。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。
　　2．放射性核素肝扫描 应用放射性核素进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85%～90%。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变。
　　3．CT检查 可检出直径2.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。对肝癌的诊断符合率可达90%。
　　4．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm，对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者。
　　5．X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝有叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
　　6.磁共振成像 (MRI) 诊断价值与CT相仿，但费用昂贵。

　　肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有招致出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应作剖腹探查。

　　四、治疗 　

　　早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。

　　1.手术治疗

　　(1)手术切除主要适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一.第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者，都是手术禁忌证。
　　术式的选择应根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤，亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50%，特别是右半肝切除，尤应慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果。

　　(2)对不能切除的肝癌的外科治疗。可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等单独或联合应用，都有一定的疗效。肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞术，.常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。

　　(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗:对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除。

　　(4)肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或填塞止血，如全身情况较好；病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。

　　原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，影响远期疗效的主要问题还是肝癌复发。

　　五、化学药物治疗

　　(1)全身化疗:多通过静脉给药。目前常用的药物为:5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷及口服喃氟啶等。但疗效远逊于肝动脉灌注等用药。
　　(2)肝动脉插管化疗:经手术探查，发现已不能切除者，可经胃网膜有动脉或胃右动脉作肝动脉插管。常用5-氟尿嘧啶、噻替哌等药，每日或隔日经导管灌注一次。

　　六、肝动脉栓塞治疗

　　常用为经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或选择插管至患侧肝动脉进行栓塞。常用栓塞剂是碘油和 (或)剪成小片的明胶海绵。亦可加入化疗药物，二者联合应用。此法可反复多次施行，以提高疗效。
　　肝动脉栓塞化疗是目前认为的非手术治疗的首选方法。

　　七、放射治疗

　　对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放射为主的综合治疗。

　　八、局部注射无水酒精疗法

　　在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精，可使肿瘤脱水、凝固，坏死。适用于瘤体较小而又不能手术切除者。一般需要重复注射数次；此法较简便、费用低。此外，也可选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内。

　　九、免疫治疗

　　常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸。转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等，但疗效尚欠肯定，多在探索之中。

　　十、中医中药治疗

　　多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。

　　以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。

　　十一、原发性肝癌的临床综合治疗进展（摘自<<中国外科年鉴2005>>）

　　虽然原发性肝癌的早期诊断和早期治疗取得了很大进步，但多数患者仍为合并有肝硬化的中晚期肝癌患者，仍需采取综合治疗方法，以进一步提高肝癌的整体治疗效果。梁安民等回顾分析607例肝癌患者的病例资料，其中手术切除共423例，手术不能切除184例，行肝固有动脉结扎联合肝动脉及门静脉双插管化疗或瘤体内注射无水乙醇或冷冻、射频治疗、微波固化、腹腔化疗等，结果显示，全组3、5、10年生存率分别为42．7％、37．5％和26．5％，切除组分别为57，2％、51．3％和35．3％，不能切除组分别为9．6％、5．1％和6．7％，提示以外科为主的综合治疗是目前可切除肝癌较好的治疗方法，术后个体化综合治疗可提高肝癌的手术治疗效果。郑树森等总结了420例原发性肝癌的综合治疗的疗效，全组患者l、3、5年生存率分别为40．9％、19．1％、12．4％，其中根治性手术组(无血管侵犯)l、3、5年生存率高于姑息性切除组，根治性手术组中，手术前后TACE、DDS或冷冻治疗对术后生存率均无影响；而癌灶有无血管侵犯对术后生存有重要意义，在姑息性切除中，术后TACE或DDS置泵化学药物治疗均可提高肝癌患者的存活率。作者认为，应用合理有序的综合治疗和肝癌个体化治疗是进一步提高肝癌疗效的关键。

　　继发性肝癌

　　许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝。

　　继发性肝癌常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。但也有部分病人在出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、黄疽等继发性肝癌的症状以后，其原发癌灶仍不易被查出。因此，有时与原发性肝癌难以鉴别。一般，继发性肝癌的临床表现常较轻；病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发癌灶。继发性肝癌可能为单个结节；但多数为多发结节。若病变已转移到肝，说明原发癌肿已属晚期，一般多已不能手术切除，预后较差。如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除。如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发癌的病理性质，选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗，肝动脉栓塞术，全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等。

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　　肝良性肿瘤

　　临床上少见。其中比较常见的是海绵状血管瘤。肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，也可多发；左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢，病程常达数年以上根据临床表现，B型超声、肝动脉造影、cT或放射性核素扫描，特别是肝血池扫描等检查，不难诊断。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法，但是关于手术适应证尚未获得完全一致的看法。可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术。对直径小于l5cm者，也可采用血管瘤捆扎术。病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血，常可导致死亡。