甲状腺炎-颈部肿块-病因-病理-临床表现-诊断-治疗

　　一、甲状腺炎症

　　（一）急性化脓性甲状腺炎
　　1．病因：急性甲状腺炎少见，而急性甲状腺肿炎较常见，大都由于口腔或颈部化脓性感染而引起。病原菌为葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌，感染局限于甲状腺肿的结节或囊肿内时，因不良的血液循环易形成脓肿。
　　2．临床表现：数日内甲状腺或甲状腺肿肿胀，有压痛和波及至耳、枕部的疼痛。严重的可引起压迫症状：气促、声音嘶哑、甚至吞咽困难等。腺体组织的坏死和脓肿形成可引起甲状腺的功能减退。患者全身可有体温增高等。
　　3．治疗：局部早期宜用冷敷，晚期宜用热敷，全身给与抗菌素。有脓肿时应早期行切开引流，以免脓肿破入气管、食管、纵膈内。

　　（二）亚急性甲状腺炎
　　1．病因：本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。
　　2．临床表现：本病发病前常有驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分病人可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。
　　在病程早期，症状将近高峰时，可能有怕热、心悸、多汗等甲亢表现，早期由于甲状腺发炎后有较多甲状腺素释放之故。
　　红细胞计数可能正常或略低，血沉明显增快，血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α和β球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到＋30～50％，至病程后期可降低至－20％以下。如病变范围不大，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸131碘能力明显降低，但血清蛋白结合碘及T4T3值常有增加。这种分离现象是由于甲状腺释放了胶体，也释放了甲状腺素，但病变的甲状腺滤泡细胞还不能摄取碘以合成甲状腺素。
　　3．治疗：强地松有明显疗效，每次5毫克，每日4次，连用二周，以后逐渐减量。为避免复发，可延长至六周。对甲状腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状腺素的替代疗法，一般每天口服干甲状腺片30毫克常可奏效。

　　（三）慢性甲状腺炎
　　1．慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotos氏病）
　　1）．病因：至今尚未完全肯定，但多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在，如毒性甲状腺肿、粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。
　　2）．临床表现：本病主要见于中年妇女，起病后少数病人可无任何症状，多数病人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，严重者局部有疼痛和压痛，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病程后期多数反而有甲低表现。
　　病程早期常有弥漫性甲状腺肿大，以峡部最为显著，质地软硬不定，表面较平整，但后期整个甲状腺可呈多结节状。甚至发生萎缩现象，并出现粘液性水肿。
　　实验室检查：基础代谢大多正常或偏低，血沉快，血浆中白蛋白常呈减少，而丙种球蛋白则增加。表示体内可能有高价的甲状腺球蛋白存在。如用血凝法（滴度＞1～160）及酶联免疫法（在1～50以上）检出阳性，具有一定诊断价值。
　　3）治疗：可用甲状腺制剂做替代疗法，甲腺素片，每日120～180毫克，如发病比较急剧，患者局部有明显压痛者，可改服免疫抑制剂，如强地松，每天15～30毫克。至病变晚期，如甲状腺肿大较明显，甲状腺替代疗法不能使其恢复正常，且已出现气管压迫症状者，可以做甲状腺峡部切除，以解除压迫现象。
　　2．纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）
　　1）．病因：尚未确知，一般认为本病可能是原发的，也可是其他急、慢性甲状腺炎的后续病变。
　　2）．临床表现：本症起病多不自觉，病程进行极慢，甲状腺逐渐变硬，与周围组织常有致密粘连、很少有疼痛和压迫症状，但可造成气管和食管压迫，发生呼吸紧迫、吞咽困难，累及喉返神经者可引起声音嘶哑或言语失音，颈淋巴结一般不肿大，晚期病例可出现甲状腺功能低下。
　　3）．治疗：症状不严重者可选用甲状腺制剂作替代治疗，如病变已引起明显的气管压迫症状，一般仅需切除或切断甲状腺峡部，两叶甲状腺次全切除不仅无此必要，且手术因甲状腺与周围组织粘连过多而非常危险和困难。手术后发生粘液水肿的机会也很大，一般是属禁忌。

　　 二、颈部肿块

　　颈部解剖分区：
　　颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。

　　颈部肿块分类
　　1．肿瘤
　　①原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。
　　②转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。
　　2．炎症
　　急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。
　　3．先天性畸形
　　甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。

　　颈部肿块的诊断
　　1．病史：要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。
　　2．体检：主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感，平滑。海绵状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。
　　颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。
　　3．化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。
　　4．病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。

　　常见颈部肿块

　　（一）甲状舌骨囊肿（瘘）：系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第五周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。
　　治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。

　　（二）囊状水瘤：颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊，囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成，呈多房性，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤，囊状水瘤具有浸润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。
　　治疗方法是手术切除，一般应在出生后1～2月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。

　　（三）颈部淋巴结结核：本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为1～3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。
　　本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。

　　（四）颈部恶性肿瘤：
　　1．恶性淋巴瘤：（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。
　　2．转移性肿瘤：约占颈部恶性肿瘤的3／4，为寻找原发癌①首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90％以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。④从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。

　　（五）慢性淋巴结炎：常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。
　　慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。
　　慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶。