上消化道大出血的诊断与治疗

　　 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血的临床表现为大量呕血或便血；在成人，如果一次出血量在800m1以上，占总循环血量的20%，即可出现休克体征。按国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因。
　　1.胃十二指肠溃疡
　　约占50%～60%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。由于溃疡基底的动脉被侵蚀破裂，裂口缺乏收缩能力，出血往往不易自止。
　　2.门静脉高压症
　　约占25%。多由于肝硬变引起，伴有食管、胃底粘膜下层的静脉曲张。食管、胃底的粘膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤，也易被返流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。
　　3.出血性胃炎
　　又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。表现为表浅的十大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，多位于胃窦部，可导致大出血。病人多有酗酒，服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或肾上腺皮质类固醇等药物史。
　　4.肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
　　肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，合并多发性脓肿；脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十二 指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿)，也都可导致肝内胆道大出血。
　　5.胃癌
　　由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。


　　临床分析

　　上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:食管或胃底；胃和十二指肠球部；球部以下的十二指肠和空肠上段。一般来说，呕血还是便血取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。反之，出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕的血多呈棕褐色。

　　首先应详细追问病史。有典型溃疡病史，或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠溃疡的病人； 有肝炎或血吸虫病史，或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人，这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。

　　体检时如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可暂时缩小、不易扪及，常能增邮诊断上的困难。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。但若没有明显的胆绞痛、没有高热或黄疸，就不易与十二指肠溃疡出血作鉴别。

　　化验检查方面需作血象、肝功能试验、血氨测定和溴磺酞钠试验等，这些检查特别有助于胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。在前者肝功能正常，血氨不高，溴磺酞钠试验无潴留；在后者则肝功能明显异常，血氨升高，溴磺酞钠明显潴留。

　　经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑到一些少见的外科疾病如食管裂孔疝、胃息肉、胃壁动脉瘤、剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征等的同时，仍应在上述的常见的病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能最大:临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；出血性胃炎；无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、底曲张静脉的破裂出血与胄或十二指肠溃疡的出血。


　　辅助检查

　　要进一步明确上消化道大出血的病因和部位，有时需要进行下列几种辅助检查。

　　三腔管的检查
　　三腔管放入胄内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗千净。如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡出血的可能较大。需要指出，肝硬变病人并发胄或十二指肠溃疡较一般人为多，根据统计约为10%～15%。因此，肝硬变病人即悔已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽较简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合作。
　　X线钡餐检查
　　虽然在上消化道急性出血期内进行X线钡餐检查可以促使休克的发生，但当休克已经改善，而X线钡餐检查对确定诊断从而决定治疗方法很重要时，也不应列为禁忌。食管静脉曲张或十二指肠溃疡是较易发现的；但胃溃疡，特别是较小的，由于胃内常存有血块，一般较难发现。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固的血块脱落，再引起出血，不宜采用。近年来采用不按压技术作双重对比造影，方法是:让病人平卧，先吞咽二三口高浓度、低粘稠度的钡糊，进行透视、拍片，再让病人吞咽几口空气或注入适量的空气，利用体位的改变，使空气移叫胃腔的各个部分，再进行透视、拍片。应用这种对比造影，约80%的出血溃疡可被发现，同时也较安全。
　　纤维胃十二指肠镜检查
　　检查前用冰水洗胃，可清晰地迅速明确出血的部位和病因，不但能发现粘膜的表浅糜烂或表浅溃疡，且能在食管静脉曲张和溃疡二种病变同时存在时，来肯定何种是引起出血的原因。这些目的是在X线钡餐检查难以达到的。在急性出血期间进行内镜检查是安全的；检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高。
　　如果经内镜和X线钡餐检查不能确定出血部位，则可经股动脉插管行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出的部位来明确出血的部位，但这种检查仅浪于尚在出血的病例，而出血量每分钟大於0.5m1者。

　　处理

　　初步处理
　　休克的监测与治疗。
　　止血药物的应用。
　　施行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影时进行栓塞止血。

　　病因处理

　　对于胃十二指肠溃疡大出血，如果是年轻病人，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止。但如果病人年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应即早期手术。手术行胃大部切除术；切除了出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，同时在十二指肠上；下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再行旷置溃疡的胃大部切除术。

　　对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人(有黄疸、严重腹水或处于肝昏迷前期者)，应积极采用三腔管行压迫止血，或应用纤维内镜将硬化剂直接注射入曲张静脉以止血。这类病人不能耐受大手术，手术后常发生肝功能衰竭而致死亡。对肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，等待视察只会导致肝昏迷的发生。手术方法可采用贲门周围血管离断术，不但能够完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到立即而确切的止血，且由于操作易于掌握，可以在基层医院中推广采用。

　　对于出血性胃炎可先应用甲氰咪胍或抑生长激素，静脉注射以抑制胃酸分泌而导致止血，效果较好。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

　　肝内胆道出血的量一般不大。多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。如果反复大量出血，最好在出血期间进行手术，便于确定出血病灶的部位和性质。具体措施是，切开肝总管分别在左有肝管内置入纱布条，探查血性胆汁自何侧溢出，同时按压肝表面局限性隆起以诱发出血；有条件时，术中行胆管镜检或胆管造影，都有助于确定出血病灶的部位。确定了出血病灶的部位，有效的止血是施行肝叶切除术。也可在试行阻断肝固有动脉后使大出血立即停止者，结扎出血侧肝动脉分支或肝固有动脉，仅仅结扎肝总动脉常是无效的。


　　对部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，也应早期行剖腹探查，以期找到病因，进行有效的止血。

　　一般行上腹部正中切口或经腹直肌切口。进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠。如果没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬变和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况。肝内胆道出血时，胆囊多肿大，且含有血性胆汁呈暗蓝色，因此，可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，进一步要切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。另外，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查。同时还必须提起横结肠和横结肠系膜，自十二指肠空肠曲开始，顺序探查空肠的上段。临床实践中，已有不少病例由于空肠上段的病变如息肉、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血的报道。
　　经过上述的探查，如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，进行胃内探查。切开胃壁时要结扎所有的粘膜下血管，以免因胃壁切口出血而影响胃内探查。另外，胃壁切口不宜太小，可长达l0cm或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的溃疡最容易被忽视，多在胃底部，常在胃内璧上粘附着的血凝块下面；溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端。如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后可用手指通过幽门，必要时纵形切开出门前壁来检查十二指肠球部，特别是其后壁、靠近胰头的部分，有否溃疡存在。经过上述一奉列的顺序检查，多能明确出血的原因和部位。

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