肝脓肿(细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿)-病因-临床表现-诊断-治疗

　　一、细菌性肝脓肿

　　病因病理
　　全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。单个性肝脓肿容积有时可以很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

　　临床表现
　　通常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39～40摄氏度，多表现为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴有肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。严重时，可出现黄疸。

　　化验检查白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。

　　X线胸腹部透视:右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿，X线钡餐检查有时可见胃小弯受压、推移现象。

　　B型超声检查可辨直径2cm的脓肿病灶，并明确其部位和大小。

　　放射性核素肝扫描对诊断较大脓肿的存在和定位有一定价值。

　　根据病史，临床上的寒战高热、肝区疼痛、肝肿大，以及X线和B型超声检查的结果，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声探测导引下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。

　　治疗
　　细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，积极治疗。

　　1．针对全身中毒症状进行支持疗法，给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力。

　　2.抗生素治疗 应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见，在未确定病原菌以前，可首选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素 (如卡那霉素、庆大霉素等)，或头孢菌素类、甲硝唑等药物。然后根据细菌培养 (以原发化脓病灶的脓液或血液作培养)和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素。

　　3.手术治疗 对于大的单个脓肿，应施行切开引流，或B型超声引导下脓肿穿刺管引流。病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗，但对其中较大的脓肿也可予以切开引流。常用的手术途径为:①经腹腔切开引流:适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染；脓腔内安置多孔橡胶管引流。 ②经腹膜外切开引流:主要适用于肝右叶后侧脓肿。可经右侧第12肋骨床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。
　　手术治疗中，必须注意:脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。

　　二、阿米巴性肝脓肿

　　阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染的并发症。阿米巴原虫是从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内的。阿米巴性肝脓肿绝大多数是单发的，主要应与细菌性肝脓肿鉴别。
　　阿米巴性肝脓肿首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物 (甲硝唑、氯喹、吐根硷)治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。大多数病人可获得良好疗效。
　　外科手术切开引流适用于下列情况:①巨大脓肿直径在l0cm以上或表浅位脓肿；②脓肿经2～3次穿刺抽脓，同时行抗阿米巴治疗，而脓腔未见缩小，或高热不退者；③脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；④脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；⑤脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽脓又易误伤腹腔脏器。
　　必须注意，阿米巴性肝脓肿的切开引流术和细菌性肝脓肿的不完全相同:对于不伴有细菌感染的单纯性阿米巴性肝脓肿，应采用套管针穿刺闭式引流，以防止继发性细菌感染。