胆结石:胆囊结石-胆管结石-肝内胆管结石-胆结石症状-胆结石表现-胆结石诊断-胆结石治疗-胆结石手术--//-[求是肝胆外科网]

　　 简明点评：胆结石，包括胆囊结石和胆管结石，唯有外科手术方能彻底治疗，因此，在入院路径上应入住肝胆外科。内科治疗只能缓解症状，达不到根治。
　　另外，胆囊结石、胆囊息肉等胆囊病变可继发胆囊癌，应尽早手术治疗
　　胆管结石引起的急性化脓性胆管炎，通常发病快，病情凶险，死亡率高，应尽快抗休克和手术治疗。

一、概述

　　胆结石，又称胆石症，或胆系结石病，是最常见的胆道系统疾病，是胆囊结石和胆管结石（又分肝内、肝外胆管结石）的总称。

　　在我国，因胆石症住院的人数仅次于急性阑尾炎。女性患者较男性约多2～3倍。我国土地辽阔，各地的气候和生活习惯相差很大，经济条件也不同，故在胆石症发生的部位和结石的性质等方面也有很大的差别。1985年全国胆石症调查结果表明，在我国华东、华北、西南和西北地区，胆囊结石的发生较胆管结石为多，约占胆石症的56～85％，而在中南和东北地区则以胆管结石为主，约占70～80％。肝内胆管结石的发生率为2．37～44％，其中以华东地区的福建省和江西省的发病率最高，其次是中南地区。根据结石的分析，胆囊结石多数为胆固醇结石，胆管和肝内胆管结石多数为胆色素钙结石，并多数为原发性胆管结石。

　　【胆石的类型及其组成】

　　胆石最主要的成份有胆固醇、胆色素（结合性或非结合性）和钙（以胆红素钙、碳酸钙和磷酸钙形式存在），还有钠、钾、磷、铜、铁和镁等金属离子。此外，还有脂肪酸、三酸甘油脂、磷脂、多醣类和蛋白质等有机成分。

　　按其所含成分的不同，一般将结石分为三种类型：

　　（1）胆固醇结石

　　胆固醇结石以含胆固醇为主，占80％以上。多呈圆形或椭圆形，表面光滑或稍呈结节状。淡灰黄色。质硬，切面有放射状结晶条纹。经常是单发的大结石，亦可为多发的。绝大多数在胆囊内形成，大小约2～40mm直径。X线平片常不显影。

　　（2）胆色素结石

　　胆色素结石是由非结合性胆红素和不同数量的有机物和少量钙盐组成。一般含胆固醇量少於25％。寄生虫卵、细菌和脱落的上皮细胞常组成结石的核心。一般为多发性。可分为两种形式，一种是呈块状或泥沙样结石，棕黄色或棕黑色，质软而脆，呈块状的结石，大小不一，小如砂粒状，大的直径可达5cm。多发生在胆总管或肝内胆管内。由於含钙量较少，在X线平片上不显影。另一种呈不规则形，质地较硬，呈黑色或暗绿色结石，或称黑色素结石。这种结石多数发生在胆囊内。X线也能透过。

　　（3）混合结石

　　约占胆结石的1/3左右，是由胆固醇、胆红素和钙盐等混合组成，一般胆固醇含量不少于70％。多数发生在胆囊内，常为多发性，呈多面形或圆形，表面光滑或稍粗糙，淡黄色或棕黄色。直径一般不超过2cm。切面呈多层状环形结构，由于其所含成分不同，各层的色调可以不同，钙盐呈白色，胆固醇呈淡黄色，胆红素呈棕黄色。如含钙较多，X线平片上有时可显影。

　　【结石的成因】

　　一般认为，胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素，并且多数是三者综合作用的结果。但某一种类型的结石在其形成过程中常是其中一个因素起着主导作用。如胆囊内胆固醇结石的形成就以胆汁理化成分的改变起主导作用，而胆管内胆色素钙结石则以胆道感染为主要起因。此外，神经内分泌因素也对结石的形成有一定的影响。

　　（1）胆固醇结石的成因

　　胆固醇结石的形成，与肝内胆固醇合成亢进，胆汁中胆盐及磷脂分泌降低和δ（Zeta）电位的改变，以及胆汁pH值的改变等因素有关。正常胆汁是一种由胆盐-卵磷脂-胆固醇按一定比例组成的混合微胶粒溶液。早在1968年Admirand和Small就已报告用一个三角座标图来表示胆汁中胆盐、卵磷脂和胆固醇这三者的关系，并标出一条不同浓度的胆盐和卵磷脂混合液中胆固醇最大溶解度的极限线。当超出此线时胆固醇即呈过饱和状态，并有可能结晶析出，形成结石。也有人报告，在有些胆石症病人原始分泌的肝胆汁中，胆固醇本来就呈过饱和状态，即所谓成石性胆汁。任何因素促使胆汁中胆固醇浓度的增加，或胆盐成分的减少，均可影响胆汁的微胶粒状态，造成胆固醇呈过饱和结晶析出。如肝脏病变时的胆盐合成减少；末端回肠疾病或切除了末端回肠时，胆汁酸从粪便中丢失过多，回吸收减少，影响了胆汁酸的肠肝循环，胆酸池就可减少。另外，肥胖、过多进食高胆固醇。食物和妊娠因素，均可使胆汁中胆固醇浓度增高。除胆汁成分改变的因素外，胆囊在结石形成中也起一定的作用，它是胆固醇结石形成的基地。在正常情况下，胆囊主要吸收水分和电解质，使胆汁浓缩。但当胆囊有感染时，胆囊壁还能吸收胆盐，从而改变了胆汁的理化成份。细菌感染后脱落上皮细胞、菌落和粘液等还能成为胆固醇结石结晶的核心。因此，胆固醇结石的形成，仍然是一种综合因素所致。先要有胆汁中胆固醇呈过饱和状态，然后，在胆囊内胆汁浓缩的基础上，加上感染和目前尚未清楚的一些因素促使下，胆固醇从胆汁中成核、絮结和结晶成石。

　　（2）胆色素结石的成因

　　胆色素结石是由于胆汁中非结合胆红素含量的增高，并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒，在粘液物质的凝集作用下形成结石。多数人同意日本Maki在1966年提出的细菌性酶解学说。认为在胆道感染时或蛔虫等寄生虫进入胆道后，胆道中的细菌（主要是大肠杆菌）在胆汁中大量繁殖，它所产生的β-葡萄糖醛酸酶可使结合胆红素双葡萄糖醛酸脂分解出非结合性胆红素，后者的羟基与钙离子结合即形成水溶性胆红素钙，并以蛔虫卵、细菌和脱落上皮等为核心，逐渐沉积成胆色素钙结石。这个成石过程最理想的pH值一般在6.5以上。正常情况下，胆汁中有葡萄糖醛酸1，4内脂，能抑制β-葡萄糖醛酸酶的活性，保护结合胆红素不被分解。但当大肠杆菌释放的β-葡萄糖醛酸酶超过葡萄糖醛酸1，4内脂的抑制能力时，这种保护作用就消失。有人报告，长期食用高碳水化合物饮食的人，葡萄糖醛酸1，4内脂含量较低。此外，胆盐的浓度也与胆色素结石的形成有一定的关系。总胆红素的分泌和胆盐的分泌呈直线关系。胆汁酸对游离胆红素有助溶作用。因此，胆盐浓度的下降，如肝硬化时，胆红素就容易沉积。而胆汁中糖蛋白粘液物质能使沉积的胆红素凝集形成结石。溶血性贫血的病人，其肝脏分泌的胆汁中含有较高浓度的非结合胆红素，故亦可形成胆色素结石。

二、胆囊结石

　　结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2％。

　　【临床表现】

　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。

　　【诊断】

　　有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查。B超检查能正确诊断胆囊结石，显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%。口服胆囊造影可示胆囊内结石影。在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中（即β胆汁），发现胆砂或胆固醇结晶，有助于诊断。

　　【治疗】

　　（1）手术治疗　作胆囊切除术，治疗效果良好。由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史。

　　（2）溶石治疗　形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月。溶解结石的有效率一般为30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外，一些新的药物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。

　　（3）体外震波碎石 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称ESWL）。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。
　　用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石，口服胆囊造影显示为阴性结石，结石直径在12～15mm者不超过3枚，直径在15～20mm者仅1枚，并要求有一个正常的胆囊收缩功能。上海医科大学附属中山医院自1988年1月起已应用EDAP-LT 01型震波碎石机治疗687例胆囊结石病例，结石粉碎率为98%。一震波治疗后1、2、3、4和6个月胆囊结石的消失率分别为27%、33%、40%、45%和50%。治疗后的副作用轻微，如右上腹隐痛不适（45%）、胆绞痛（16%）和乏力等，未发现肝、胆、胰和胃肠道等脏器损害的并发症。
　　为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。

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三、胆管结石与胆管炎

　　胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石。胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石。结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同。多数呈多面形的胆固醇混合结石。由于继发胆道感染，结石的外层带有胆红素钙沉着。

　　【流行病学】

　　胆囊结石病人继发胆管结石的发生率为6～19.5%，并随病人年龄的增长而结石的发生率亦有增高的现象。1970年Havard报告40岁以下的胆囊切除病人有继发性胆总管结石的占6.5%，而70岁～80岁者占42%，80岁以上者可达50%。

　　【病理改变】

　　胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。由结石造成的胆管梗阻一般是不完全的和间断性的。梗阻近侧的胆管可有不同程度的扩张和管壁增厚。由于胆管梗阻不完全，一般较少影响肝组织。使梗阻近侧的胆管内常有胆汁郁积，极易继发革兰氏阴性杆菌感染。在壶腹部的结石比较容易造成胆管完全性梗阻，此时，如发生胆管感染，病情可迅速发展，产生胆管内高压。胆管中的脓液和细菌毒素可逆流向上，突破肝毛细胆管进入血液循环，导致所谓梗阻性化脓性胆管炎，严重时病人常因中毒性休克而死亡。梗阻和感染均可造成肝细胞损害；肝细胞坏死，胆管周围有纤维组织增生，最后形成胆汁性肝硬化。胆总管结石影响胰管时，可继发急性胰腺炎，即胆石性胰腺炎。

　　【临床表现】

　　胆总管结石的典型临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即Charcot三联征。但有不少病人缺乏完整的三联征表现。多数病人有剑突下偏右突发性绞痛，可放射至右肩背部，但亦有少数人可完全无痛，仅感上腹闷胀不适。约2/3的病人继急性腹痛发作后出现寒战和高热。一般继腹痛后12～24小时开始出现黄疸，此时腹痛常已缓解。黄疸一般不很深，并有波动性的特点。有时黄疸也可为少数胆总管结石病人唯一的临床表现。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅，以及皮肤瘙痒等。体检时在上腹及右上腹部有压痛和肌紧张，胆囊常不能扪及。在病程较长的病人扪及肿大的肝脏和脾脏，肝脏质地较硬。

　　【诊断】

　　有典型的Charcot三联征者，特别在过去有胆囊结石病史者，胆总管结石的诊断一般并不困难。但如仅表现为三联征中的1个或2个症状者，诊断常须借助于一些辅助检查方法。对无黄疸的病人可作静脉胆道造影，能显示胆管内结石影和扩张的胆管。而在有黄疸的病人必须与肿瘤或肝内胆汁郁积症所致的梗阻性黄疸，以及肝病或肝炎等所致的肝细胞性黄疸作鉴别。在肿瘤（如胰头癌或壶腹癌）阻塞胆管时，黄疸一般呈现进行性加深，体检时常可扪及肿大和无压痛的胆囊，并常有恶病质表现。而肝病或肝炎引起的黄疸，一般较淡，并且不伴有腹部绞痛史，肝功能试验常有明显异常。肝内胆汁郁积症一般也无腹痛史，可能有服用特殊药物史。后两种疾病的B超检查均显示囊和胆管无扩张现象。而胆管结石所致的胆管梗阻，除有胆绞痛外，尚有典型的波动性黄疸史。如无感染时，肝功能一般在正常范围内。在诊断困难时，应用PTC、CT、ERCP以及同位素肝胆显象图等检查，常有助于鉴别诊断。

　　【治疗】

　　主要是采用手术治疗。作胆总管探查或切开取石术，用T管引流胆总管，并常规通过T管作术中胆管造影术，可减少胆管残留结石的发生。手术探查胆管后，还可应用胆道镜检查，以明确胆管内有无结石遗留。通过胆道镜能定位和取出遗留的胆管结石。手术后T管引流10～14天，待病人的黄疸基本消退，全身和胆管局部感染也基本控制，并且胆管造影肯定胆管内无残余结石的胆管至十二指肠畅通无阻的，即可拔除T管。胆管残留结石和复发结石一直是胆总管结石手术治疗后最麻烦的问题，特别在原发性胆管结石病人，结石为较多较碎的色素钙结石，不易取尽，往往容易术后残留。这类病人即使术中已基本取尽结石，但术后结石的复发率仍然很高。为此，不少学者提出，对这类病人，首先在手术中通过术中胆管造影和胆道镜等手段尽可能取尽结石，如手术后仍发生胆管残余结石而又不能用非手术疗法取出，或在手术后数月或数年后又有结石复发，再次作胆管切开取石手术时，应加作胆道肠道内引流术、即胆管十二指肠吻合术、奥狄括约肌成形术或胆管空肠吻合术。前二种内引流手术的主要缺点为术后容易因食物返流而发生返流性胆管炎。胆管空肠吻合术后返流性胆管炎发生较少。也有人认为，在第一次胆管切开取右手术时，如发现为泥沙样色素性结石，即作胆道内引流术。胆道内引流术后，在胆道和肠道间有了一个通畅怕引流道，胆管结石即能由此排入肠道。对手术后减少结石的复发，排出胆管内可能残留的结石，消除胆管症状有相当的价值。如结石嵌顿在乏特壶腹部，奥狄括约肌成形术是首选的手术。

　　手术后残余结石的非手术治疗：目前，不少胆道手术后近期内发生的残余结石可以通过非手术疗法取出，而避免了再次手术。常用的方法有两种，机械取石法和药物溶石疗法。机械取石法主要是通过手术后T管的窦道，在电视屏观察下，或通过胆道镜的观察，用取石篮或用特殊的取石钳将胆管内结石取出。也可通过纤维十二指肠镜切开十二指肠乳头部括约肌后，用取石将残余结石拉出胆管，或用盐水经T管将结石冲出。不少学者报告机械取石法的成功率可达90%以上。药物溶石疗法主要应用复方胆酸钠溶液、六偏磷酸钠溶液、肝素溶液以及鹅去氧胆酸溶液等，但疗效均不够满意。最近有报告采用辛酸甘油单脂和甲基叔丁醚能有效溶解2/3病例的胆固醇性残余结石。但对胆色素钙结石至今尚无特殊有效的溶解药物。对非手术疗法治疗胆管残余结石无效的病人，仍须采用手术治疗。

四、肝内胆管结石

　　肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石。国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2,700例胆系手术中仅占1.3％，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40％。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。中山医院一组92例肝内胆管结石中，单纯左肝管结石占31.3％。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并有肝外胆管结石。

　　【临床表现】

　　肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

　　【诊断】

　　肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和X线造影的结果，常为确定诊断的主要依据。X线造影中主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。B超检查虽不如PTC或ERCP确诊率高，又不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。CT由于费用昂贵，又对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查，一般较少应用。另外，可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石。

　　【治疗】

　　肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好。但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶，特别在右肝管分支内结石及伴有胆管狭窄者，仍有20～30%病例的手术疗效不满意。故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要，不能偏废。手术治疗的原则：①尽量取尽结石和解除胆管狭窄；②在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道；③如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除，以根治病灶。手术方法：一般采用高位胆管切开取石术。最好胆总管切口延长至肝管汇合处，在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石，同时切开狭窄的肝内胆管。结石位于肝脏浅表部位者，经肝实质切开肝内胆管，取出结石，放置T管或作胆肠内引流术。胆肠内引流术一般较多采用肝管、肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术，或间置空肠胆管十二指肠吻合术。近年来不少人还将胆管空肠吻合的一端空肠袢作成皮下盲袢，以便术后由此途径进行胆道镜检查或再次取石等治疗。奥狄括约肌成形术和胆总管十二指肠吻合术由于术后常发生严重的逆行感染，故近年来，已较少应用于肝内胆管结石的治疗。对无法切开的右肝管Ⅱ级以上分支的狭窄，可经胆管切口进行扩张，置入长臂T管或U形管作支撑经流，此种引流管一般须放置1年以上。清除肝内病灶作肝叶切除手术，主要指左肝叶切除。左肝外侧叶切除是最常用的手术方式。经肝断面的肝内胆管进一步清除结石，将肝断面的肝内胆管与空肠作Roux-Y式吻合术（即Long-mire手术）。如同时右肝管伴有少许结石，还可作肝内、外胆管肠联合吻合术。对右肝内胆管结石，也有人作右肝叶切除术，但多数人认为此种手术创伤太大，不宜采用。因此，双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石，一般不作肝叶切除术，尽量取尽结石，作Roux-Y式胆管肠吻合术。关于肝内胆管术后残余结石的治疗，近几年来较多采用纤维胆道镜经T管窦道取石，其成功率可达90%以上。术后6周，拔除T管经T管窦道放入胆道镜至胆管内，在直视下用取石篮取出结石。更有人报告经此途径用激光或震波等方法将结石击碎后排出体外。由于肝内胆管结石多数为色素性钙结石，经T管溶石疗法的疗效不够满意。肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，故手术后需要长期服用中西利胆药物，对保证胆汁引流的通畅，促使残余结石的排出和减少结石的复发有重要的作用。手术后不少病人仍会发生不同程度的胆管梗阻和感染等症状，此时应给抗感染和利胆药物，并改善全身情况。如梗阻完全，感染较严重时，仍须再次手术以解除梗阻，引流胆道和控制感染。

五、胆石性肠梗阻

　　肠道可因腔内为异物堵塞而形成梗阻（蛔虫梗阻、胆石梗阻），这类梗阻大多为单纯性和不完全性。阻塞物可为蛔虫团，胆结石、硬币等。蛔虫梗阻一般见於13岁以下的儿童，而胆石梗阻多见於老年人。欧美各国肠腔堵塞的主要原因为胆石。50、60年代蛔虫性肠梗阻在我国较为多见，尤其在卫生条件较差的农村。近年来，随着生活水平的提高和卫生知识的普及，蛔虫性梗阻已较少见，上海中山医院外科1979～1988年间仅收治1例成人蛔虫梗阻。另一方面，随着饮食习惯的逐渐与欧美各国接近，胆石症的发病率明显升高，胆石性肠梗阻也将越来越多。上述10年间我们收治胆石性梗阻2例。

　　蛔虫性梗阻乃由於大量蛔虫聚积成团，刺激肠壁引起痉挛而造成梗阻。胆石性梗阻大多由於较大的胆结石入肠所致。胆囊结石病人反复发作急性胆囊炎，使胆囊与邻近的十二指肠，结肠或空肠产生粘连。以后溃破成瘘，结石经瘘口进入肠道后顺肠腔向下移动。当然胆石也可通过总胆管下端的正常通道进入肠内。当结石向下移动到生理或病理狭窄部时就可以停留而造成梗阻。回肠末段是小肠最窄处，所以胆石常堵塞於该处。蛔虫和胆石梗阻均是单纯性梗阻，但如病程较长，也可引起肠壁缺血、坏死、穿孔而产生腹膜炎。

　　【诊断说明】

　　蛔虫梗阻常在病孩服驱虫药后发病，主要症状为脐周阵发性腹痛，可伴呕吐蛔虫。体检时可扪及条索状质软的肿块，质地和形态可改变。腹部X线平片除扩张的小肠肠曲外，常可看到梗阻处成团的蛔虫影。
　　胆石性肠梗阻病人往往有胆石症发作史，尤其在发生肠梗阻前有一次剧烈胆绞痛发作更提示有本病的可能。X线腹部平片有很大帮助。除肠梗阻的X线表现外，尚可能见到胆管内气体显影，或看到原有的胆结石位置改变。

　　【治疗说明】

　　蛔虫性肠梗阻一般采用非手术治疗。可经胃管缓缓注入氧气，注入量儿童每周岁80～150ml，每次总量不超过1500ml；成人每次2000～3000ml。注入后第二天如无蛔虫排出而症状亦无明显好转，可重复治疗1次。也可用氧气灌肠治疗。灌肠器可用肠套叠空气灌肠整复器。通过一根放置直肠内的气囊导尿管缓慢地灌入氧气。注氧量依病孩年龄而异：3～6岁在1000ml以下；7～10岁1200ml；11～14岁1500ml；成人可灌入2000ml。注入速度以半小时注入总量为宜。绝大多数病人在一次灌肠后腹痛和腹块消失，半数以上病孩排出蛔虫。如效果不明显可在6小时后重复1次。此法简单有效。但对肠管血供已受障碍者禁用。对有水、电解质、酸硷平衡紊乱者宜先予纠正后再灌肠。当上述非手术治疗无效或临床上出现绞窄征象时，应剖腹探查，切开肠壁取虫，必要时作坏死肠段切除。

　　胆石性梗阻与蛔虫梗阻不同，在梗阻形成后胆石很少能自行移走，所以原则上应手术治疗。作右下腹旁正中切口进腹。探查证实诊断后先试着挤捏结石，看能否捏碎，如能捏碎则可将碎屑送向远侧肠道而解除梗阻。如胆石不能捏碎就需切开肠壁取石。可将胆石向近侧挤动，在健康肠段上作切口取出之。同时检查肠道内是否尚有其他胆石，尤其多面形结石往往是多发性。如有则一并取除。

　　如存在胆道肠道瘘，在病人情况许可下可一起予以治疗。病变胆囊应予切除，肠道瘘口旁疤痕组织应予切除后修补瘘口。如病人情况不许可，可手术恢复后再择期手术。