胆道蛔虫病-临床表现-诊断-治疗

　　【概述】
　　胆道蛔虫症是由于肠道内的蛔虫钻入胆道所致。蛔虫通常寄居在人体小肠的中下段，当机体因发热、胃酸度降低、饥饿、驱虫不当或妊娠等因素引起胃肠道功能紊乱时，蛔虫便可因其寄生环境的变化而发生窜动，向上游动至十二指肠，加上蛔虫有钻孔习性，特别在胆总管出口处括约肌收缩功能失调时，蛔虫更易钻入胆道。

　　【临床表现】
　　蛔虫进入胆道后，虫体造成机械刺激，可产生奥狄括约肌的强烈收缩或痉挛，特别在蛔虫部分进入胆道时，这种痉挛可更为剧烈。临床上病人可有剑突下偏右的阵发性绞痛，并有向上钻顶的感觉。当虫体蠕动停止或括约肌疲劳时，疼痛可完全消失。这种忽起忽止的绞痛反复发作，常使病人非常痛苦。虫体完全进入胆管后，这种绞痛又可变为缓和。蛔虫一般多停留在肝外胆管内，但也可深入肝内小胆管或胆囊内。入侵胆道的蛔虫数一般为1～2条，但也可多达数十条。进入胆管的蛔虫一般并不引起胆管梗阻，故临床卜常不出现黄疸，也无明显感染征象。无腹部压痛或仅有轻压痛。这种症状与体征的不相符合是本症的特征表现。虫体一次大量进入胆道，或虫体带入大量毒力较强的细菌（大多数为大肠杆菌）时；临床上可出现急性胆道感染的表现，如寒战、发热和黄疸等，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎的一系列临床表现。蛔虫进入胆道后，还可以引起肝脓肿和造成胆管壁溃破，以致胆道出血。如蛔虫影响了胰管开口的通畅，还可引起急性胰腺炎。蛔虫进入胆道后，可自行退出胆管或因环境不适宜而死亡。死亡的蛔虫可随胆汁排出胆道，但也可因脱落的蛔虫皮、虫卵或尸体等物质的残留，供作胆色素结石的核心。

　　【诊断】
　　根据病人突然出现的剧烈上腹绞痛和腹部体征较轻的不相符合的特点，且有吐蛔虫的病史，诊断常不困难。B型超声检查常能显示胆总管内有蛔虫影，静脉胆道造影片上有时可见到胆管内有条状充盈缺损影，均有助于诊断和鉴别诊断。

　　【治疗】
　　绝大多数的胆道蛔虫症可通过非手术疗法得到治愈，但须彻底驱虫，以防复发。对少数伴有严重并发症者，如梗阻性化脓性胆管炎和胆道大出血，须进行手术治疗。
　　（一）非手术疗法 包括解痉镇痛，如注射阿托品或654-2等胆碱能阻滞剂，必要时可同时给于杜冷丁以加强镇痛。利胆驱虫，常用50％硫酸镁溶液口眼，中药利胆排蛔汤（木香陈皮、郁金、乌梅、川楝子、苦楝根皮，使君子肉、黄芩、生大黄和玄明粉等），以及左旋咪唑等肠道驱虫剂，应用抗生素防治胆道感染。有人通过静脉胆道造影作随访观察，发现上述治疗可缓解症状，但仍有1／3病人的胆管内残留虫体，故必须再坚持治疗一段时间，以巩固疗效。并应用B型超声等检查，在确定胆道内蛔虫影已消失后，方可结束治疗。近年来，ERCP已应用于胆道蛔虫症的诊断和治疗，特别对一些虫体尚未完全进入胆道的病例，通过ERCP能直接看到留在胆道外的下半截虫体，可应用取石钳将虫体拉出胆道。治疗效果较上述非手术治疗更为确切。且可通过ERCP作胆道造影，了解有无胆管内遗留蛔虫或结石等。
　　（二）手术疗法 主要是切开胆总管取虫和T形管引流术，术后病情稳定后进行肠道驱虫治疗。